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确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!

sibbsabb 2020-05-28 原创代写 41 ℃ 0 评论

  如何合理选择肺栓塞的确诊方法?

  急性肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)大家都不陌生,在临床上十分常见,该疾病主要病理生理特征和临床表现为肺循环和呼吸功能的障碍。如不能及时确诊和治疗可能会造成患者死亡。所以对于急性肺血栓栓塞症的评估方法应该高效,并且避免不必要的检查。

  那么我们到底应该如何操作才能够及时确诊和治疗呢?

   肺血栓栓塞症确诊检查方法的优劣势 

  肺血栓栓塞症的常规检查方式有很多种,而这些检查方式各有各有优缺点,让我们慢慢往下看:

  CT肺动脉造影(CTPA)

  优势:

  CTPA的优势非常突出,它可以显示肺血管内外,栓子形态,部位及堵塞程度,且敏感性(70%-100%)和特异性都非常高(76%-100%)。CTPA还具有无创的优势。因为以上这些优点,所以在鉴别诊断时可作为首选检查。

  CTPA对急慢性血栓、非血栓栓子都有一定的参考价值。

  劣势:

  对亚段以下PE检出率较低(双能量CT除外),所以针对亚段以下PE检查需要考虑别的检查方式。

  CTPA征象:

  直接征象:1.部分充盈缺损;2.附壁充盈缺损;3.完全闭塞;4.“轨道征”即心充盈缺损;5.肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀(纵隔窗)。

  间接征象:1.“马赛克”征;2.肺梗死灶;3.肺动脉高压,心脏增大,右心功能不全。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:CTPA典型征象

  核素肺通气灌注(V / Q)显像

  优势:

  V/Q显像在诊断急性肺栓塞的敏感性为92%,特异性为87%。V/Q显像的优点在于不受肺动脉直径的影响,在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。

  并且对于患者来说V/Q显像的辐射剂量低,可适用于临床评估PE可能性低、年轻,或存在造影过敏、严重肾功能不全等问题的患者。

  劣势:

  任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,单凭V/Q检查可能造成误诊,所以临床应用需结合低剂量CT排除肺部炎症、肿瘤、慢阻肺等疾病。

  V/Q典型征象:与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:V/Q显像

  V/Q显像结果判读:

  ⁃ 高度可能:2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配;

  ⁃ 正常;

  ⁃ 低度可能:肺段灌注缺损或

  ⁃ SPECT发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性。

  磁共振肺动脉造影(MRPA)

  优势:

  相对于CTPA,MRPA一个重要的优势在于可同时评价患者的右心功能。对患者而言MRPA的优势也很明显,MRPA无X线辐射,无含碘造影剂,且对急慢性血栓有一定鉴别能力,适用于肾功能严重受损,对碘造影剂过敏或妊娠期患者。

  劣势:

  对肺段以下水平的PTE诊断价值有限,且检查时间较长,患者需要长时间保持不动。

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  图为:磁共振灌注成像

  肺动脉造影(PA)

  优势:

  随着CTPA技术发展,PA的应用逐渐减少,但它还是肺栓塞诊断“金标准”,敏感性98%,特异性95%-98%。

  PA适用于其他检查不能确诊,需要进行肺栓塞介入(或手术前)的患者。

  劣势:

  但值得我们注意的是,PA作为有创检查,它可能导致患者死亡(0.1%)或发生严重并发症(1.5%)。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:肺动脉造影

  超声心动图(ECHO)

  优势:

  ECHO在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。它可以排除其他疾病,如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断也有一定价值,经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉,敏感性和特异性可达80%-90%。 

  对于栓子来源于心脏的肺栓塞,可直接观察到右心系统的血栓。

  ECHO-间接征象:

  1.右心室壁局部运动幅度降低;2.右心室和(或)右心房扩大;3.室间隔左移和运动异常;4.近端肺动脉扩张;5.三尖瓣反流速度增快;6.下腔静脉扩张。

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  图为:心脏血栓 ,肺动脉高压

   如何诊断疑似肺栓塞的患者 

  上面我们说了那么多检查手段,但到底应该如何选择还是需要根据临床上患者的具体症状。我们初步可以将疑似肺栓塞的患者分为两个大类:血流动力学稳定的患者和血流动力学不稳定的患者。

  1. 血流动力学稳定的患者

  大多数PE患者在就诊时血流动力学稳定,我们有足够的时间采用系统性法来诊断PE。我们需要做到有效率地诊断出所有临床上重要的PE,同时避免不必要的检查风险。

  我们可以选择性的结合临床评估、3层的验前概率(pretest probability,PTP)评估、PE排除标准(PE rule out criteria,PERC)、D-二聚体检测和影像学检查来完成诊断。

  只要怀疑为PE,可通过临床格式塔(gestart)评估或经过验证的PTP评分来计算,结合D-二聚体检测,这样可以有较高的敏感性。

  而另一种,meta分析表明概率评分可能特异性更高,并且可以提高CTPA的诊断性检出率。另外,临床上还常常使用Wells评分标准。

  Wells计算可以分为低、中、高三档,当分数低于2分,那么PE概率低,2-6分,PE概率中等,如果高于6分,则PE概率高。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:Wells评分标准

  如果通过PE的验前显示患者为PE概率低的患者(如PTP,那么我们就需要使用PERC来再次筛选。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:PERC筛查标准

  完成筛查后,若患者符合所有8条PERC标准,那么将无需进一步检测。但如果患者不完全符合8条标准,则需要通过敏感性D-二聚体检测进一步检查。

  当D-二聚体水平但当D-二聚体水平>500 ng/mL时,应进行诊断性影像学检查。

  在血流动力学稳定时如需要影像学检查,CTPA为首选方式。CTPA的近似有效辐射剂量为10 mSv,但如果患者有CTPA禁忌证,则使用V/Q归描。在不能使用CTPA时使用V/Q归描,应该遵循以下原则:

  不论患者临床概率如何,V/Q扫描结果正常则无需进一步检查;

  若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低(如Wells评分则不必做进一步检查;

  若患者V/Q扫描结果为PE概率高且临床概率高(如Wells评分> 6分)需要立即治疗;

  V/Q扫描结果和临床PTP的所有其他组合情况时,都不能确定PE,则需进一步检查。

  如果患者CTPA和V/Q扫描都不能做或不能确诊时,则倾向于采用下肢加压多普勒超声行无创检查,以评估是否共存DVT。 

  虽然超声心动图的诊断价值有限,但确诊PE患者用于判断预后时,该检查最有用(如新发右心室劳损和右心室血栓是不良预后指标)。如果对年轻或妊娠患者担心累积辐射剂量的问题,MRPA可替代CTPA,但敏感性较低。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:在血流动力学稳定的基础上诊断流程

  2. 血流动力学不稳定的患者

  针对血流动力学不稳定者,我们可以执行以下诊断流程:

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  如条件允许,建议直接行确诊检查(CTPA);如条件不允许,则推荐行床旁超声心动图检查,如发现右心室负荷增加和(或)肺动脉或右心腔内血栓证据,在排除其他疾病可能性后,建议按照PTE进行治疗。

  并且建议进行肢体CUS,如发现DVT,则可诊断VTE,并可启动治疗。在患者临床情况稳定后行相关检查明确诊断。

确诊肺栓塞的方法,这篇文章讲全了!图为:新版指南确诊流程推荐

  急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病,也是常见的三大致死性心血管疾病之一,所以我们每一次正确的诊断都显得尤其重要。

  资料来源: 

  1.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)

  2.WolfeTR, AllenTL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med,16(1):27–31.

  来源:医学界呼吸频道

  报道专家:浙江大学医学院附属邵逸夫医院 应可净教授

  内容整理:医学界CTS报道组-曹公子

  校对:臧恒佳

  责编:郑华菊

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